Processo di Nursing e Diagnosi Infermieristiche

Il processo di nursing è una serie di fasi pianificate che si avvale del problem solving per fornire un'assistenza personalizzata e centrata sulla persona.

Il processo di nursing è una serie di fasi pianificate che si avvale del problem solving per fornire un'assistenza personalizzata e centrata sulla persona. E' un procedimento ciclico, che fa riferimento a metodi scientifici.

Le fasi del processo di nursing sono:

  • raccolta ed analisi dei dati
  • diagnosi infermieristiche
  • pianificazione
  • attuazione
  • valutazione finale

L’accertamento consiste nella raccolta e classificazione dei dati e conduce alla fase successiva che è la formulazione della diagnosi. In seguito l’infermiere stabilisce il piano di assistenza, seguito dall’esecuzione (o intervento). La valutazione è l’ultima fase. Raccogliere dati ed informazioni in modo continuo e di registrarli opportunamente. Il piano di assistenza elaborato deve includere gli obiettivi che derivano dalle diagnosi infermieristiche. Il piano di assistenza deve comprendere le priorità degli interventi necessari a raggiungere determinati obiettivi. L'utente stesso deve essere coinvolto nella sua promozione della salute, e collaborare con l'equipe sanitaria.
La raccolta e la classificazione dei dati sono guidate dai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e sono finalizzate ad ottenere informazioni relative al paziente, considerando i fattoti fisici, psicologici, socioculturali ed emotivi che possono influenzare il suo stato di salute. L’accertamento serve inoltre a indagare il grado di autonomia dell’individuo nel soddisfacimento del bisogno, al fine di poter esprimere un giudizio infermieristico clinico e pianificare così azioni che siano di sostegno, guida, compensazione o sostituzione.
La raccolta dati si avvale dell'osservazione, dell'intervista e dell'esame obiettivo. In questa fase si può fare riferimento alla classificazione dei bisogni di Maslow, secondo cui tutti gli uomini hanno in comune un ordine gerarchico dei bisogni fondamentali da soddisfare. Questa scala di bisogni è suddivisa in cinque livelli:

  • Bisogni fisiologici
  • Bisogni di sicurezza e protezione
  • Bisogni di appartenenza
  • Bisogni di autostima
  • Bisogni di autorealizzazione

Per la raccolta dati, l'osservazione produce dati oggettivi. I dati soggettivi sono quelli riferiti direttamente dall'utente e dalla famiglia. Altre informazioni utili sono ricavate dalle precedenti cartelle cliniche, da riviste professionali e testi specializzati. Stato della cute, colorito, temperatura corporea, difficoltà nella respirazione, e quant'altro, sono da tenere in considerazione in questa prima fase del processo di nursing.

Nell'intervista è importante saper fare domande ed ascoltare. Le domande devono essere poste in modo da avere una risposta più esauriente possibile, per completare il quadro dello stato di salute in modo esauriente.

Con l'esame obiettivo si raccolgono ulteriori dati oggettivi. In questo caso si deve garantire una buona privacy dell'utente, eliminando ogni forma di interferenza con l'ambiente esterno. Generalmente si utilizza l'approccio cefalocaudale, salvo poi esaminare per prima cosa ciò che in quel momento merita la priorità assoluta, come può essere una ferita sanguinante o un drenaggi da medicare. Si ricorre all'auscultazione mediante stetoscopio, per ascoltare i suoni provenienti da intestini, cuore e polmoni. Con la palpazione si ricavano informazioni sulla consistenza di organi, la loro posizione, contrazione addominale e presenza di dolore. Inoltre, la percussione consente di intuire la presenza di gas intestinale se si percepisce un suono come un tamburo.

Fare diagnosi infermieristica vuol dire descrivere le risposte, i segni, i sintomi che indicano un effettivo o potenziale (rischio) problema di salute e identificare le cure più appropriate per risolverlo.
La formulazione della diagnosi infermieristica è il logico ampliamento della raccolta dati relativi all’accertamento. Durante l’accertamento avete posto ogni domanda relativa all’anamnesi, svolto ogni esame tecnico riguardante le condizioni fisiche, preso in considerazione ogni risultato dei test di laboratorio ed effettuato un’osservazione attenta e perspicace sulle condizioni generali individuali…
Attraverso:

  • Analisi dei dati
  • Interpretazione dei dati raccolti
  • Individuazione del problema
  • Formulazione degli obiettivi


E' un processo di analisi dei dati ed identificazione dei problemi a cui si ricorre per formulare giudizi sulle reazioni dell'utente di fronte ai problemi reali o potenziali. I dati raccolti, vengono così analizzati per verificare la loro accuratezza. In caso di incompletezze, omissioni o delle incongruenze, bisogna tornare indietro per raccogliere i dati mancanti. Successivamente si determina se i dati sono nella norma, se lo stato di salute dell'utente si sia alterato rispetto al passato. Vengono, quindi, identificati gli ambiti che richiedono l'intervento infermieristico. Per far questo, si ricorre alle teorie del nursing, ai principi scientifici e all'esperienza maturata. Ricordiamo che la diagnosi infermieristica è la rilevazione di un problema reale o potenziale, che richiede un intervento dell'infermiere per essere risolto totalmente o parzialmente. Per elaborare tali diagnosi, intuito l'ambito in cui ci si trova, si ricorre ai modelli rilasciati dal NANDA. Varie sono le tipologie di diagnosi infermieristiche identificate; il NANDA ci propone tre modelli di diagnosi.

  • Attuali o reali -Rappresentano una condizione convalidata clinicamente.
  • Rischio o rischio elevato - Consistono nel giudizio clinico secondo il quale una persona, una famiglia o una comunità è vulnerabile nei confronti di un certo problema.
  • Benessere - Consistono in un giudizio clinico riguardante una persona, una famiglia o una comunità in transizione da un livello specifico di benessere ad un livello superiore. Riguardano quindi le diagnosi relative alla promozione della salute. Devono in questo caso essere presenti due elementi:
    • il desiderio di un maggior livello di benessere
    • la presenza di una condizione o funzione efficace, cioè di potenzialità personali e ambientali per migliorare la situazione

I problemi collaborativi sono, infine, problematiche che vengono trattate in collaborazione con altri specialisti. I medici prescrivono determinate cure e trattamenti, ma poi è compito dell'infermiere di eseguirli ed adattarli alla situazione.

Le diagnosi reali si costruiscono mettendo insieme il problema dell'utente con le cause (se conosciute). Se il problema è la scarsa integrità cutanea e la causa è l'immobilità, la diagnosi reale sarà: scarsa integrità cutanea dovuta all'immobilità fisica. Con un modello simile, denominato PES, si giunge alla diagnosi mettendo insieme problema, eziologia, segni e sintomi: scarsa integrità cutanea dovuta all'immobilità fisica, che si manifesta con ulcerazioni cutanee dei gomiti e del coccige.

Riassumendo, per formulare una diagnosi infermieristica occorre seguire i seguenti punti:

  • rivedere la raccolta dati
  • identificare un problema
  • consultare l'elenco del NANDA
  • individuare la causa, se conosciuta
  • individuare segni e sintomi, se necessario

la terza fase del processo di nursing è data dalla pianificazione. Si valuta, a questo livello, la capacità dell'utente, della famiglia, il personale infermieristico a disposizione, le attrezzature necessarie, abilità personali, credenze e valori. Il piano sarà elaborato in modo che l'assistenza garantita sia personalizzata e realistica. Stadi della pianificazione:

  • fissare le priorità, in caso di molti bisogni
  • fissare gli obiettivi
  • pianificare l'intervento infermieristico

Le priorità possono essere di livello alto, medio e basso. Andranno, chiaramente, soddisfatti i bisogni primari prima di quelli secondari; alcuni bisogni sono correlati tra loro, e soddisfando l'uno si riesce a risolvere anche l'altro. Quando si parla di bisogni, si pensa alla scala gerarchica di Maslow, che può essere usata come riferimento per pianificare l'assistenza infermieristica. Si fissano, così, gli obiettivi in modo da coinvolge l'utente e garantire la piena collaborazione con l'equipe sanitaria. L'infermiere deve essere in grado di educare l'utente e la famiglia su quelle che sono le priorità in quel momento. L'obiettivo infermieristico è il risultato atteso del piano di assistenza infermieristica, che mira a prevenire e risolvere quanto possibile un problema diagnosticato al paziente. L'obiettivo è una guida per la selezione degli interventi infermieristici, ed un continuo riferimento per evidenziare miglioramenti dell'utente. Per ogni diagnosi viene definito almeno un obiettivo. Gli obiettivi sono costituiti dal comportamenti dell'utente, dai criteri di performance, dalle scadenze e da condizioni. Il comportamento dell'utente è qualcosa di osservabile perché manifestato dall'utente stesso. I criteri di performance sono i livelli standard di comportamento dell'utente, a cui si vuole arrivare (una pressione di 140/80 ad esempio). La scadenza indica il tempo entro cui si vuole giungere a quel dato obiettivo.

Gli obiettivi si dividono in a breve termine e lungo termine. Gli obiettivi sono qualcosa di congruente con altre terapie (eventualmente di supporto), nonchè realistici per le abilità del paziente e dell'infermiere.

Fissati gli obiettivi si pianificano gli interventi infermieristici. Gli interventi sono per definizione attività specifiche pianificate e realizzate con metodo, per aiutare l'utente a raggiungere determinati obiettivi. Gli interventi devono riportare cosa deve essere fatto, quando farlo, con che frequenza, ogni attività che precede e segue l'azione infermieristica, la firma dell'infermiere. Gli interventi infermieristici si basano su principi scientifici e conoscenze. L'intervento infermieristico non deve allontanarsi da quelle che sono le direttive mediche (prescrizioni ...). Si possono fare riferimento a dei piani di assistenza standard come guida alla stesura di un piano di assistenza personalizzato.

L'attuazione del piano di assistenza infermieristico è la quarta fase del processo di nursing. Consiste nella revisione del piano, nella stesura, attuazione e documentazione dell'assistenza e continuo aggiornamento dei dati. Per prima cosa ci si accerta che il piano sia sicuro per l'utente, basato su principi scientifici garantiti, con diagnosi infermieristiche supportate dai dati, priorità ed obiettivi coerenti con i bisogni identificati dalle diagnosi, obiettivi con riferimenti temporali, azioni infermieristiche con sequenza logica ed assistenza personalizzata. L'ultima fase dell'esecuzione del piano è la registrazione degli interventi effettuati sugli utenti. Quello che bisogna considerare è che deve essere eseguita una continua raccolta dati durante tutta l'esecuzione del piano di assistenza.

L'ultima fase del processo di nursing è la valutazione, in cui ci si accerta del conseguimento degli obiettivi e si pratica una revisione del piano. Si valuta in che misura è stato conseguito l'obiettivo, ed il comportamento che l''utente manifesta. La revisione precede la ripetizione delle varie fasi del processo di nursing, sia se gli obiettivi sono stati conseguiti, sia se non sono stati raggiunti. Questo fa capire che il processo di nursing è qualcosa di sequenziale, ma anche di ciclico.

In breve

Contiene la formulazione scritta dell'intero processo di nursing, gli scopi e gli obiettivi delle prestazioni erogate all'utente, sulla base dei bisogni rilevati e delle diagnosi da questi derivate. Valuta le capacità residue dell'individuo e stabilisce le attività necessarie al raggiungimento degli obiettivi preposti, espressi in termini di risultati previsti. Dev'essere redatto in modo chiaro, flessibile, ben definito; deve considerare le risorse umane e materiali a disposizione e deve prevedere i criteri per valutare l'efficacia dell'intervento (indicatori di risultato). Applica il metodo scientifico per la risoluzione dei problemi (problem solving) e utilizza come base dati di partenza l'anamnesi infermieristica. Graficamente si può sintetizzare in quattro “colonne”:Diagnosi infermieristica (o problema correlato al bisogno), Obiettivo (risultato previsto a breve, medio o lungo termine, con l'adozione di indicatori di risultato), Intervento (correlato al problema e subordinato all'obiettivo, pianificato nelle singole attività e nei tempi di esecuzione) e Verifica (analisi degli indicatori di risultato ed eventuale ritorno alle fasi precedenti, con la rivalutazione degli obiettivi e degli interventi).

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) www.nanda.org

Modello percezione/gestione della salute
  • Alterazioni nel mantenimento dello stato di salute
  • Gestione inefficace del regime terapeutico
  • Non conformità alla terapia
  • Alterazione dei processi protettivi
  • Alto rischio di infezioni
  • Alto rischio di lesioni
  • Alto rischio di trauma
  • Alto rischio di avvelenamento
  • Alto rischio di asfissia
  • Comportamenti specifici volti al mantenimento della salute

Modello nutrizione/metabolismo

  • Alterazioni della nutrizione: Alto rischio di assunzione di quantità superiori al fabbisogno dell'organismo
  • Alterazioni della nutrizione: Assunzione di quantità superiori al fabbisogno dell'organismo
  • Interruzione dell'allattamento al seno
  • Allattamento al seno inefficace
  • Alimentazione inefficace del bambino
  • Allattamento al seno efficace
  • Alto rischio di aspirazione
  • Deficit della deglutizione
  • Alterazione della mucosa del cavo orale
  • Alto rischio di carenza di liquidi
  • Carenza di liquidi causata dal mancato funzionamento dei meccanismi regolatori
  • Carenza di liquidi conseguente a perdita attiva dell'organismo
  • Eccesso di liquidi
  • Alto rischio di danneggiamento dell'integrità cutanea
  • Danneggiamento dell'integrità cutanea
  • Danneggiamento dell'integrità dei tessuti
  • Alto rischio di alterazione della temperatura corporea
  • Termoregolazione inefficace
  • Ipertermia
  • Ipotermia

Modello eliminazione

  • Stipsi
  • Sensazione di stipsi
  • Stipsi del colon
  • Diarrea
  • Incontinenza intestinale
  • Alterazione del ciclo dell'eliminazione urinaria
  • Incontinenza funzionale
  • Incontinenza riflessa
  • Incontinenza da sforzo
  • Incontinenza impellente
  • Incontinenza totale
  • Ritenzione urinaria

Modello esercizio/attività fisica

  • Alterazioni della crescita e dello sviluppo
  • Affaticamento
  • Carenza di autocura riguardo all'igiene personale
  • Carenza di autocura riguardo all'aspetto esteriore
  • Carenza di autocura riguardo all'alimentazione
  • Carenza di autocura riguardo alle funzioni fisiologiche
  • Carenza di attività ricreative
  • Incapacità di gestione della propria abitazione
  • Alto rischio di intolleranza all'attività
  • Intolleranza all'attività
  • Deficit motorio
  • Alto rischio di sindrome da disuso
  • Disriflessia
  • Clearance inefficace delle vie aeree
  • Attività respiratoria inefficace
  • Alterazione dello scambio dei gas
  • Incapacità di sostenere la respirazione spontanea
  • Risposta non funzionale allo svezzamento dal respiratore artificiale
  • Riduzione della gittata cardiaca
  • Alto rischio di disfunzione neurovascolare periferica
  • Alterazione della perfusione dei tessuti: renale, cerebrale, cardiopolmonare, gastrointestinale, periferici
Modello riposo/sonno
  • Disturbi del sonno

Modello cognizione/percezione

  • Dolore
  • Dolore cronico
  • Alterazioni sensoriali percettive (visive, uditive, cinestesiche, gustative, tattili, olfattive)
  • Negligenza monolaterale
  • Alterazione dei processi cognitivi
  • Conflitto decisionale
  • Carenza di conoscenze

Modello percezione/concezione di sè

  • Paura
  • Ansia
  • Disperazione
  • Impotenza
  • Alterazione dell'immagine corporea
  • Alterazione dell'identità personale
  • Alterazione dell'autostima
  • Bassa stima di sè cronica
  • Bassa stima di sè situazionale
  • Alto rischio di autolesionismo

Modello ruolo/relazione

  • Alterazione della comunicazione verbale
  • Isolamento sociale
  • Difficoltà di interazione sociale
  • Sindrome di stress da trasferimento
  • Alterazione della rappresentazione di ruoli
  • Afflizione preventiva
  • Afflizione disfunzionale
  • Alto rischio di violenza contro se stessi o gli altri
  • Alterazione dei processi familiari
  • Alto rischio di alterazione del rapporto genitori-figli
  • Alterazione del rapporto genitori-figli
  • Conflittualità nel ruolo di genitore
  • Difficoltà nel ruolo di assistente sanitario di un familiare malato
  • Alto rischio di difficoltà nel ruolo di assistente sanitario di un familiare malato

Modello sessualità/riproduzione

  • Disfunzione sessuale
  • Alterazione dei modelli sessuali
  • Sindrome da trauma secondario a stupro
  • Sindrome da trauma secondario a stupro con reazioni composite
  • Sindrome da trauma secondario a stupro con reazione di silenzio

Modello affronto/tolleranza allo stress

  • Strategie di affronto individuali inefficaci
  • Affronto difensivo
  • Negazione inefficace
  • Incapacità di adattamento
  • Risposta post-traumatica
  • Strategie di affronto familiare caratterizzate da potenzialità di crescita
  • Strategie di affronto familiare inefficaci con compromissione dell'adattamento ai problemi sanitari
  • Strategie di affronto familiare con invalidazione dell'adattamento ai problemi sanitari

Modello valori/convinzioni

  • Afflizione spirituale (Afflizione dello spirito umano)

Fonte: Gordon M.: Nursing diagnoses: process and application, New York, 1987, McGraw-Hill Book Co.

 

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